Bezpieczne wykluczanie ZP w POZ - badanie AMUSE-2, FK Chirurgia, Zatorowość (gł.płucna)

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Bezpieczne wykluczenie zatorowości płucnej w podstawowej opiece zdrowotnej - badanie AMUSE-2

Czy można bezpiecznie wykluczyć zatorowość płucną w opiece podstawowej na podstawie skali Wellsa i oznaczenia dimeru D?

 

Omówienie artykułu: Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study, G.J. Geersing, P.M.G. Erkens, W.A.M. Lucassen i wsp., BMJ, 2012; 345:e6564, Data utworzenia: 20.02.2013, opublikowano w  , , Opracowali: dr n. med. Małgorzata Kołcz, dr n. med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc , Skróty: CI - przedział ufności, DD - dimer D, ZP - zatorowość płucna, ZŻG- zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

 

Wprowadzenie

Zatorowość płucna stanowi poważne zagrożenia dla zdrowia i życia chorego, dlatego szybkie jej wykluczenie szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) ma duże znaczenie. Na podstawie skali oceny prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori w połączeniu z wynikiem oznaczenia DD testem paskowym można w stopniu uważanym za bezpieczny wykluczyć ZŻG w opiece podstawowej (p. ). Dotychczas nie oceniano czy te same narzędzia mogą wspierać lekarza POZ w postępowaniu z pacjentem z podejrzeniem ZP.

 

Pytanie kliniczne

Czy u chorych w POZ, u których na podstawie objawów klinicznych podejrzewa się ZP, można w bezpiecznie wykluczyć tę chorobę, posługując się skalą Wellsa i oznaczeniem DD testem paskowym?

REKLAMA

 

Metodyka

prospektywne badanie obserwacyjne; wystąpienie punktu końcowego oceniał niezależny komitet ekspertów nieznających prawdopodobieństwa klinicznego ZP u danego pacjenta

 

Lokalizacja

300 ośrodków w Holandii

 

Badani

Kryteria kwalifikujące: wiek ≥18 lat, podejrzenie ZP na podstawie ≥1 z następujących objawów: nagła niewyjaśniona duszność lub zaostrzenie istniejącej duszności, ból podczas wdechu lub niewyjaśniony kaszel. 
Kryteria wykluczające: m.in. przyjmowanie antagonisty witaminy K lub heparyny drobnocząsteczkowej, ciąża. 
Charakterystyka badanej populacji - tab. 1.

 

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia

wiek

48 lat

mężczyźni

29%

nagła niewyjaśniona duszność

55%

ból podczas wdechu

78%

niewyjaśniony kaszel

31%

krwioplucie

3,5%

częstotliwość rytmu serca >100/min

19%

objawy kliniczne ZŻG

9,5%

ZP jako najbardziej prawdopodobne rozpoznanie

56%

unieruchomienie lub przebyty zabieg operacyjny

16%

przebyta ZŻG lub ZP

14%

czynna choroba nowotworowa w ciągu ostatnich 6 miesięcy (leczona)

4,3%

a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup

 

Opis metody

U wszystkich chorych z podejrzeniem ZP oceniono prawdopodobieństwo kliniczne ZP według skali Wellsa (tab. 2). Następnie u każdego pacjenta wykonywano oznaczenie DD jakościowym testem paskowym (Clearview Simplify), który odczytywano po 10 minutach. Małe ryzyko ZP stwierdzano w przypadku wyniku w skali Wellsa ≤4 i ujemnego wyniku oznaczenia DD, a bardzo małe - w przypadku wyniku <2 w skali Wellsa i ujemnego wyniku oznaczenia DD. 
Niezależnie od wyników w skali Wellsa i oznaczenia DD wszystkich chorych kierowano do ośrodków referencyjnych w celu weryfikacji rozpoznania zgodnie z aktualnymi wytycznymi. 
ZP/ŻChZZ rozpoznawano na podstawie klinicznego prawdopodobieństwa, wyniku ilościowego oznaczenia DD i badań obrazowych (spiralna tomografia komputerowa, scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna, angiografia tętnic płucnych, ultrasonograficzny test uciskowy).

 

Tabela 2. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP w skali Wellsa

Zmienna

Liczba punktów

czynniki predysponujące przebyta ZŻG lub ZP

1,5

niedawno przebyty zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie

1,5

nowotwór złośliwy

1

objawy podmiotowe: krwioplucie

1

objawy przedmiotowe częstotliwość rytmu serca >100/min

1,5

objawy ZŻG

3

ocena kliniczna: inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż ZP

3

Interpretacja

prawdopodobieństwo kliniczne (3 poziomy) - suma punktów 
małe 0-1 pośrednie 2-6 duże ≥7

prawdopodobieństwo kliniczne (2 poziomy) - suma punktów
ZP mało prawdopodobna 0-4 ZP prawdopodobna >4

 

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

1) trafność diagnostyczna, 2) odsetek chorych o małym ryzyku ZP, 3) odsetek wyników fałszywie ujemnych wśród chorych w grupie małego ryzyka ZP, 4) objawowa ŻChZZ w okresie obserwacji

 

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 598 chorych z podejrzeniem ZP. Wynik ≥2 w skali Wellsa stwierdzono u 60% chorych, a >4 u 29%. Dodatni wynik oznaczania DD stwierdzono u 37% chorych. 
Okres obserwacji wyniósł 3 miesiące. Zatorowość płucną rozpoznano u 11,4% bezpośrednio po skierowaniu do dalszego leczenia, a w ciągu całej obserwacji ŻChZZ (ZP lub ZŻG) u 12,2%. 
Małe ryzyko ZP (≤4 w skali Wellsa i ujemny wynik oznaczenia DD) stwierdzono u 272 chorych (45%; tab. 3). U 4 z nich wykryto ZP, odsetek wyników fałszywie ujemnych wyniósł 1,5%. Na tej podstawie czułość i swoistość metody wyniosły odpowiednio 94% i 51%, a wartość predykcyjna wyniku dodatniego i wyniku ujemnego odpowiednio 21% i 98%. 
Bardzo małe ryzyko ZP (<2 w skali Wellsa i ujemny wynik oznaczenia DD) stwierdzono u 168 chorych (28%). U 2 z nich rozpoznano ZP - odsetek wyników fałszywie ujemnych wyniósł 1,2 %, czułość tej metody wyniosła 97% przy mniejszej swoistości wynoszącej 32%. Wartość predykcyjna wyniku dodatniego wyniosła 20%, a wyniku ujemnego - 99%.

 

Tabela 3. Trafność diagnostyczna ujemnego wyniku oznaczenia DD testem paskowym i wyniku w skali Wellsa u pacjentów z podejrzeniem ZP

 

Wynik w skali Wellsa

≤4

<2

małe ryzyko ZPa

45% (41-50)

28% (24-32)

odsetek wyników fałszywie ujemnychb

1,5% (0,4-3,7)

1,2% (0,1-4,2)

czułość metody

94% (87-98)

97% (90-100)

swoistość metody

51% (47-55)

32% (28-36)

wartość predykcyjna wyniku dodatniego

21% (17-26)

20% (16-24)

wartość predykcyjna wyniku ujemnego

98% (96-100)

99% (96-100)

a Odsetek chorych, u których wykluczono ZP na podstawie wyniku w skali Wellsa i ujemnego wyniku DD. 
b O dsetek chorych, u których pierwotnie wykluczono ZP na podstawie wyniku w skali Wellsa i ujemnego wyniku DD, a następnie w ciągu 3 miesięcy obserwacji rozpoznano ZP lub ZŻG.

 

 

 

Wnioski

U chorych w POZ z podejrzeniem ZP, u których stwierdzono wynik ≤4 w skali Wellsa w połączeniu z ujemnym wyni...

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • braseria.xlx.pl

    •